La división partidista en el Congreso es por tan escaso margen que, incluso con los demócratas técnicamente en la mayoría, aprobar una legislación importante sobre la atención de la salud será extremadamente difícil. Así que la especulación sobre la agenda de salud del presidente electo, Joe Biden, se ha centrado en las cosas que puede lograr usando la autoridad ejecutiva. Aunque hay una larga lista de cosas que podría hacer, aún más larga es la lista de cosas que se le insta a deshacer: acciones emprendidas por el presidente Donald Trump.

Si bien Trump no pudo cumplir sus promesas más importantes relacionadas con la salud en su campaña de 2016 (incluida la revocación de la Affordable Care Act, ACA, y la reducción general de los precios de los medicamentos recetados), su administración realizó cambios sustanciales en el sistema de atención de la salud de la nación utilizando la autoridad del poder ejecutivo, y muchos de esos cambios son un anatema para los demócratas, particularmente aquellos dirigidos a poner fin a la ACA.

Por ejemplo, la administración de Trump facilitó a aquellos que compran su propio seguro la adquisición de planes más baratos que no cubren todos los beneficios de la ACA y que podrían no cubrir padecimientos preexistentes. También eliminó las protecciones contra la discriminación en la atención médica a las personas transgénero.

El uso de Trump de herramientas como regulaciones, guías y órdenes ejecutivas para modificar los programas de salud “fue como un ataque de mil cortes de papel”, señaló Maura Calsyn, directora gerente de políticas de salud en el Center for American Progress, un grupo de expertos demócratas. Al acercarse las elecciones de noviembre, dijo, “la administración estaba en proceso de hacer un daño irreparable al sistema de salud de la nación”.

Revertir muchos de esos cambios será una gran parte de la agenda de salud de Biden, en muchos casos incluso antes de tratar de actuar en sus propias promesas de campaña, como la creación de un plan de salud patrocinado por el gobierno para la ACA.

Chris Jennings, asesor de salud de los presidentes Barack Obama y Bill Clinton, dijo que se refiere a esas políticas de salud de Trump como “excrementos de pájaro. Como si tuvieras que limpiar los excrementos de las aves antes de hacer borrón y cuenta nueva”.

Los republicanos, cuando toman el relevo de una administración demócrata, piensan en las políticas de su predecesor de la misma manera.

Aunque cambiar las políticas del poder ejecutivo parece fácil, no siempre es así.

“Son determinaciones que deben hacerse tema por tema, y requieren una evaluación del proceso, una evaluación jurídica, la consideración de los recursos y la puntualidad”, explicó Jennings. En otras palabras, algunas políticas requerirán más tiempo y recursos de personal que otras. Y las políticas de salud tendrán que competir por la atención de la Casa Blanca con las políticas que la nueva administración querrá cambiar en cualquier aspecto, desde el medio ambiente hasta la inmigración y la educación.

Incluso dentro del cuidado de la salud, temas tan diversos como las operaciones de los mercados de ACA, la salud reproductiva de la mujer y la investigación de células madre competirán por estar en lo alto de la lista.

UNA GUÍA DE ACCIONES EJECUTIVAS

Algunos tipos de acciones son más fáciles de revertir que otras.

Las órdenes ejecutivas emitidas por el presidente, por ejemplo, pueden ser revocadas sumariamente por una nueva orden ejecutiva. La “orientación” de la agencia puede ser igualmente modificada, aunque la administración de Trump ha trabajado para hacerlo más oneroso.

Desde el decenio de 1980, por ejemplo, cada vez que la presidencia ha cambiado de partido, una de las primeras medidas del presidente entrante ha sido dictar un decreto ejecutivo para reimponer o eliminar la ” Mexico City Policy” que rige la financiación de las organizaciones internacionales de planificación de la familia que “realizan o promueven” el aborto. ¿Por qué las nuevas administraciones abordan el tema del aborto tan rápidamente? Porque el aniversario de la histórica decisión del Tribunal Supremo sobre el aborto en el caso Roe vs Wade se celebra dos días después del día de la toma de protesta, por lo que la medida siempre es políticamente oportuna.

Más difíciles de cambiar son las regulaciones formales, como la que proscribe efectivamente a Planned Parenthood del programa federal de planificación familiar, el Título X. Se rigen por una ley, la Ley de Procedimiento Administrativo, que establece un proceso muy específico, y a menudo largo. “Hay que cruzar las ‘t’ y poner los puntos sobre las ‘i’ legales”, dijo Nicholas Bagley, quien enseña derecho administrativo en la Facultad de Derecho de la University of Michigan.

¿Y si no lo haces? Entonces las regulaciones pueden ser desafiadas en la corte, como lo fueron las de la administración de Trump docenas de veces. Eso es algo que los funcionarios de Biden se esforzarán por evitar, mencionó Calsyn. “Yo esperaría ver un proceso mu deliberado de aviso y comentarios sobre la elaboración de normas, teniendo en cuenta la reforma del poder judicial” con tantos jueces nombrados por Trump, señaló.

¿QUÉ ES LO PRIMERO?

Deshacer las acciones de una administración anterior es un ejercicio para tratar de empujar muchas cosas a través de un tubo muy estrecho en poco tiempo. Los reglamentos de los departamentos tienen que pasar no solo a través de la dirección de cada departamento, sino también a través de la Office of Management and Budget “para una revisión técnica, un análisis de costo-beneficio y una autoridad legal”, explicó Bagley. “Eso puede llevar tiempo”.

Para complicar las cosas, muchas regulaciones de salud emanan no solo del Departamento de Salud y Servicios Humanos, sino conjuntamente del HHS y otros departamentos, incluyendo el de Trabajo y la Tesorería, lo que probablemente significa más tiempo para negociar decisiones entre múltiples departamentos.

Por último, dijo Bagley, “para cosas realmente importantes, hay que llamar la atención del presidente, y él también tiene tiempo limitado”. Cualquier cosa relacionada con la pandemia es probable que sea lo primero, dijo.

Algunos asuntos se ponen al frente por consideraciones de calendario, como las órdenes ejecutivas sobre el aborto. Otros necesitan una atención más inmediata porque son parte de casos judiciales activos.

“Se tienen todos estos calendarios de la corte y de las sesiones informativas que dictarán la línea de tiempo en la que se toman todas estas decisiones”, explicó Katie Keith, investigadora de políticas de salud y profesora de derecho de la Georgetown University.

Los esfuerzos de la administración de Trump para permitir que los estados establezcan requisitos de trabajo para muchos adultos de bajos ingresos que obtuvieron cobertura de Medicaid bajo la expansión del programa de ACA es la acción de Trump de más alto perfil que cae en esta última categoría. La Corte Suprema ha aceptado escuchar un caso que desafía la aprobación del HHS de los requisitos de trabajo para Arkansas y Nueva Hampshire en los próximos meses. Algunos demócratas están preocupados por la forma en que la corte suprema, con su nueva mayoría conservadora, podría fallar, y la administración de Biden tendrá que moverse rápidamente si los funcionarios deciden que quieren evitar ese caso.

Pero las acciones judiciales también podrían ayudar a la administración de Biden a provocar un cortocircuito en el oneroso proceso de regulación. Si un reglamento que la nueva administración quiere redactar o revocar ya ha sido bloqueado por un tribunal, los funcionarios de Biden pueden simplemente optar por no apelar ese fallo. Eso es lo que Trump hizo al poner fin a los subsidios de las compañías de seguros para los inscritos con bajos ingresos en 2017.

Permitir que un fallo de un tribunal inferior se mantenga, sin embargo, no es una estrategia infalible. “Eso plantea la posibilidad de que alguien (más) intervenga”, señaló Keith. Por ejemplo, el fiscal general demócrata intervino para defender a la ACA en un caso que está pendiente en la Corte Suprema cuando la administración de Trump decidió no hacerlo. “Por lo tanto, hay que ser bastante estratégico para no apelar”, sugirió.

¿AÑADIR?

Otra gran decisión para la administración entrante es si quiere usar la oportunidad de ajustar o añadir a las políticas de Trump en lugar de eliminarlas. “¿Es deshacer y punto?”, preguntó Keith. “¿O deshacer y añadir?”

Dijo que hay “una lista completa de políticas ideológicamente neutrales” que Trump publicó, incluyendo las de transparencia de precios y medicamentos recetados. Si los funcionarios de Biden no quieren mantenerlas como están, pueden reescribirlas y presentar otras políticas al mismo tiempo, ahorrando una ronda de esfuerzo regulador.

Pero nada de esto es fácil, o rápido.

Un gran problema es tener suficientes empleados disponibles para hacer el trabajo. “Había tantas cosas que socavaron y vaciaron la fuerza de trabajo federal; hay mucha reconstrucción por hacer”, dijo Calsyn del Center for American Progress. Y los funcionarios de Trump fueron tan descuidados con el proceso de regulación en muchos casos, dijo, “que incluso volver a poner esos procesos en su lugar va a ser difícil”.

Los funcionarios entrantes también tendrán que hacer otros trabajos que requieren tiempo. La redacción de los reglamentos para la recién aprobada prohibición de los proyectos de ley médicos “sorpresa” será casi seguro una gigantesca lucha política entre las aseguradoras y los proveedores de atención médica, que tratarán de volver a confiar en la legislación a medida que se vaya aplicando. Las reglas para las aseguradoras que venden pólizas bajo la ACA tendrán que ser escritas casi inmediatamente después de que Biden asuma el cargo.

Cualquiera que espere que una póliza de Trump en particular sea borrada de los libros, probablemente tendrá que poner a prueba su paciencia. Pero el profesor de derecho Bagley dijo que es optimista de que todo se hará.

“Una de las cosas a las que no estamos acostumbrados es a una administración competente”, mencionó. “Cuando la gente es competente, puede hacer muchas cosas muy rápidamente”.

Agencias